Private Krankenversicherung - Versicherungsfall nach MB/KK 94 § 1 Abs. 2

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund eine Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr vorliegt.

Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder in Folge eines Unfall ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht dadurch ein neuer Versicherungsfall.

Als Versicherungsfall gelten auch die Untersuchung und die medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung, die ambulanten Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen, z. B. für gezielte Vorsorgeuntersuchungen, und auch der Tod, soweit hierfür Leistungen vorgesehen worden sind.

Der BGH hat in seinem Urteil vom 12.03.2003 (BGH, Urteil v. 12.03.2003, IV ZR 278/01) seine bisherige Rechtsauffassung aufgegeben und entschieden, dass die Private Krankenversicherung auch für ungewöhnlich teure Heilbehandlungen aufzukommen hat.

Die Einbeziehung von Kostenaspekten in die Leistungspraxis lasse sich aus § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 nicht entnehmen, so die Richter. Beanstandet wurde die unzureichende Transparenz der Bedingung.

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