Private Krankenversicherung - Rechtsgrundlagen

Durch die 3. Schadenversicherungsdirektive gibt es eine Ausnahme für die PKV von der allgemeinen Deregulierung der Versicherungswirtschaft und dem Fortfall der Genehmigungspflicht der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Tarife, Grundlagen für die Berechnung der Prämien und technischen Grundlagen.

Die Genehmigungspflicht besteht weiter, soweit die PKV dazu bestimmt ist, eine GKV ganz oder teilweise zu ersetzen. Es handelt sich hierbei um die so genannte substitutive Krankenversicherung.

Für diese Vertragsform wurde für Deutschland festgelegt, dass sie nach Art der Lebensversicherung betrieben werden muss. Außerdem wurde vorgeschrieben, dass die Verträge den spezifischen Rechtsvorschriften zum Schutz des Allgemeininteresses im Rahmen der §§ 178a bis o VVG entsprechen müssen.

Bei grenzüberschreitenden Verträgen gilt der Grundsatz, dass das Recht des Staates anzuwenden ist, in dem das Risiko gelegen ist bzw. der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz hat. Für den deutschen Versicherungskunden bedeutet dies in den meisten Fällen, dass deutsches Versicherungsvertragsrecht anzuwenden ist.

Dies gilt grundsätzlich auch für Angebote aus dem Ausland. Sogar der Verbraucher, der anlässlich eines Auslandsaufenthaltes aufgrund eigener Initiative einen Versicherungsvertrag unterzeichnet, wird durch deutsches Vertragsrecht geschützt. Ausnahmen sollen lediglich für gewerbliche Versicherungsnehmer gelten, weil hier die Rechtswahlfreiheit gilt.

Im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) sind ebenfalls wesentliche Vorschriften für die Private Krankenversicherung geregelt:
Kleiner grüner Haken Rechnungsgrundlagen für die substitutive Krankenversicherung, insbesondere versicherungsmathematische Grundlagen wie Wahrscheinlichkeitstafeln, statistische Daten, Invaliditäts- und Krankheitsgefahr, Sterblichkeit, Alters- und Geschlechtsabhängigkeit, Stornowahrscheinlichkeiten, Sicherheits- und sonstige Risikozuschläge sowie ein Rechnungszins in Höhe von höchstens 3,5 Prozent.
Kleiner grüner Haken Bildung einer Altersrückstellung.
Kleiner grüner Haken Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts des VU.
Kleiner grüner Haken Tarifwechselmöglichkeit.
Kleiner grüner Haken Bestellung eines Aktuars, der sicherzustellen hat, dass bei der Berechnung der Prämien und der monatlichen Rückstellungen die versicherungsmathematischen Methoden eingehalten und beachtet werden.
Kleiner grüner Haken Prämienänderungsmöglichkeiten aufgrund der Anpassungsklausel bei vorheriger Zustimmung durch den unabhängigen Treuhänder.
Kleiner grüner Haken Voraussetzungen zur Aufnahme der Geschäftstätigkeit.
Kleiner grüner Haken Verbraucherinformationen.
Kleiner grüner Haken Spartentrennung bei inländischen VU.

Die Reform des VVG, geplant für 2006, sieht u. a. wahrscheinlich in den §§ 186 bis 197 weitere Rechtsgrundlagen für die Private Krankenversicherung vor. Vorgesehen sind Regelungen zu Managed Care, Wirtschaftlichkeitsgebot, Bereicherungsverbot, Tarifwechsel, Bestandsübertragung etc.

Auch im Sozialgesetzbuch SGB V sind die Voraussetzungen der substitutiven Krankenversicherung sowie zum Arbeitgeberzuschuss geregelt. Sie ersetzt die GKV ganz oder teilweise. Sie muss nach Art der Lebensversicherung betrieben werden.

Die Gesundheitsreform 2004 hat ebenfalls Auswirkungen auf die PKV (Private Krankenversicherung). So werden Kooperationen zwischen Krankenkassen und PKV zum Angebot von Zusatzversicherungen und Zahnersatzversicherungen vorgesehen.

Die konkreten vertraglichen Grundlagen werden durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) geschaffen. Diese bestehen aus dem Teil I, den Musterbedingungen sowie dem Teil II, den unternehmensspezifischen Tarifbestimmungen.

Allgemein sind folgende Musterbedingungen zu unterscheiden:
Kleiner grüner Haken Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, MB/KK 76 oder MB/KK 94
Kleiner grüner Haken Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung, MB/KT 78 oder MB/KT 94
Kleiner grüner Haken Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegeversicherung, MB/PPV 96
Kleiner grüner Haken Allgemeine Versicherungsbedingungen für den Standardtarif im Sinne des § 257 Abs. 2a SGB V
Kleiner grüner Haken Allgemeine Versicherungsbedingungen für den Basistarif.

Als besondere Bedingungen können Klauseln in den Versicherungsschein aufgenommen werden, wenn die Regelung eines konkreten einzelnen Risikos (z. B. Leistungsausschluss für eine bestimmte gesundheitliche Vorschädigung) erforderlich ist.

Als Schlichtungsstelle ausschließlich für Beschwerden und Eingaben im Zusammenhang mit privaten Krankenversicherungsverträgen und dem Leistungsverhalten der Krankenversicherer wurde der PKV Ombudsmann vom PKV-Verband im Oktober 2001 installiert.

Im Unterschied zu dem Versicherungsombudsmann des GDV besitzt der PKV-Ombudsmann nur eine Empfehlungs-, aber keine Entscheidungskompetenz.

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