Private Krankenversicherung - Leistungseinschränkungen

Die Bestimmungen über Leistungseinschränkungen ergeben sich einheitlich aus dem § 5 MB/KK 94, MB/KT 94. Keine Leistungspflicht besteht grundsätzlich für folgende Versicherungsfälle bzw. Ursachen:
Kleiner grüner Haken Krieg und Wehrdienstbeschädigung;
Kleiner grüner Haken Vorsatz oder Sucht einschließlich Entziehungskuren;
Kleiner grüner Haken Behandlung durch Leistungserbringer, deren Leistung der Krankenversicherer nicht übernimmt, und nachdem er dies dem VN mitgeteilt hat (§ 5 [1] c MB/KK 94);
Kleiner grüner Haken Kur- und Sanatoriumsbehandlung, Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger (§ 5 [1] d MB/KK 94 und 5 [1] g MB/KT 94);
Kleiner grüner Haken Ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort, außer die versicherte Person lebt dort oder hält sich ohnehin dort auf (§ 5 [1] e MB/KK 94, § 5 [2] MB/KT 94);
Kleiner grüner Haken Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifmäßig erstattet (§ 5 [1] g MB/KK 94);
Kleiner grüner Haken Unterbringung aufgrund Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung (§ 5 [1] h MB/KK 94);
Kleiner grüner Haken Alkoholbedingte Bewusstseinsstörung (§ 5 [1] c MB/KT 94);
Kleiner grüner Haken Ausschließlich wegen Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung (§ 5 [1] d MB/KT 94);
Kleiner grüner Haken Während der Mutterschutzzeit (§ 5 [1] e MB/KT 94);
Kleiner grüner Haken Bei Aufenthalt außerhalb des regelmäßigen Wohnsitzes bis auf Ausnahmen (§ 5 [1] f MB/KT 94);
Kleiner grüner Haken Wenn nach dem Bundesversorgungsgesetz anderweitige Ansprüche bestehen;
Kleiner grüner Haken Soweit die gesetzliche Unfall- oder Rentenversicherung, eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge bereits Leistungen erbringt (§ 5 [3] MB/KK 94).

Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann die Private Krankenversicherung seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen (§ 5 [2] MB/KK 94).

Hinweis
Probleme mit der Einschätzung, ob das medizinisch notwendige Maß überschritten worden ist, gab es bislang vermehrt in folgenden Bereichen:
Kleiner grüner Haken Lasertherapie der Augen statt Brille oder Kontaktlinsen
Kleiner grüner Haken Goldinlays bei Austausch von Amalgamfüllungen
Kleiner grüner Haken Implantate beim Zahnersatz anstelle der einfachen Wiederherstellung der Kaufähigkeit von Prothesen.

Das BGH-Urteil vom 23.06.1993, (BGH, Urteil v. 23.06.1993, IV ZR 135/92, erklärte die Wissenschaftlichkeitsklausel für ungültig, derzufolge wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel von der Leistungspflicht ausgeschlossen wurden (§ 5 Abs. 1f MB/KK 76).

Der BGH kam zu der Auffassung, dass die Klausel wesentliche Rechte des Versicherungsnehmers so sehr einschränkt, dass sie den Vertragszweck gefährdet und deshalb gegen § 9 AGBG verstößt. Als Konsequenz daraus hat der PKV-Verband beim Bundesaufsichtsamt eine neue Klausel genehmigen lassen.

Lehnt ein Krankenversicherer die Erstattung von Behandlungskosten ab und wird dies mit einem Gutachten begründet, so ist dieses dem Patienten gegenüber offen zu legen. Dazu zählt auch der Name des Gutachters. Dies entschied der BGH (IV ZR 418/02).

Für den VN ist es wichtig zu wissen, dass im Bereich des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie mit Heil- und Kostenplänen gearbeitet wird und die überwiegende Zahl der Versicherer eine Versicherungsleistung davon abhängig macht, dass vor Behandlungsbeginn ein Kostenplan eingereicht und akzeptiert worden ist.

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