Private Krankenversicherung - Beitragsanpassung

Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen.

Ergibt diese Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als dem tariflich festgelegten Prozentsatz, so werden alle Tarifbeiträge vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst.

Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Beitragszuschlag entsprechend geändert werden.

Im Zuge einer Beitragsanpassung wird auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag mit dem kalkulierten Zuschlag verglichen, und, soweit erforderlich, angepasst.

Durch die Klausel zur Beitragsanpassung kann der Versicherer die aufgrund erhöhter Leistungsausgaben notwendig gewordenen Beitragserhöhungen vornehmen. Die vertraglichen Regelungen zur Beitragsanpassung ergeben sich aus den Musterbedingungen in Verbindung mit den jeweiligen Tarifbedingungen sowie § 178g VVG und § 12b VAG.

Grundsätzlich gilt, dass in der substitutiven Private Krankenversicherung nur die Prämie verlangt werden kann, die auf bestimmten Rechnungsgrundlagen beruht und für deren Kalkulation die Bildung von Alterungsrückstellungen verlangt wird. Individuelle Prämienvereinbarungen sind dabei nicht zulässig.

Ist die dauernde Erfüllbarkeit der Verträge nicht mehr gewährleistet, so kann gemäß § 178g Abs. 2 VVG auch für bereits bestehende Verträge der zu zahlende Beitrag neu festgelegt werden, wenn
Kleiner grüner Haken der unabhängige Treuhänder geprüft und zugestimmt hat,
Kleiner grüner Haken der tatsächliche Schadenbedarf nicht nur vorübergehend höher ist als die technische Berechnungsgrundlage,
Kleiner grüner Haken das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen ist und
Kleiner grüner Haken eine Beitragsanpassungsklausel Vertragsbestandteil ist.

Auch betragsmäßig festgelegte Selbstbehalte und besonders vereinbarte Beitragszuschläge (z. B. aufgrund erhöhten Gesundheitsrisikos) können entsprechend angepasst werden.

Außerdem ist eine Anpassung möglich, wenn sich die Verhältnisse im Gesundheitswesen verändert haben. Auch hierfür ist gem. § 178g Abs. 3 VVG die Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders erforderlich, damit Versicherungs- und Tarifbestimmungen verändert werden können.

Oftmals werden Mittel aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung verwendet, um Beitragserhöhungen in einem noch tragbaren Rahmen zu halten. Diese Maßnahmen reichen allerdings nicht immer aus, so dass Leistungsreduzierungen und Selbstbehaltserhöhungen vorgenommen werden.

Erhebliche Bedeutung besitzen in diesem Zusammenhang die so genannten Alterungsrückstellungen. Es handelt sich um verzinsliche Kapitalansammlungen, und zwar aus den im Krankenversicherungsbeitrag enthaltenen Sparanteilen.

Zu solchen Sparanteilen kommt es dadurch, dass in die Beitragskalkulation auch Beiträge für das mit dem Alter des Versicherten zunehmende Krankheitsrisiko eingerechnet werden müssen. Die in jungen Jahren noch nicht benötigten Beitragsteile werden in der Alterungsrückstellung angesammelt und dann im Alter entnommen.

Für den Versicherungsnehmer hat dieses Verfahren den Vorteil, dass der Beitrag von der mit dem Alter zunehmenden Krankheitsanfälligkeit unabhängig und somit gleichbleibend ist. Jedoch sind dadurch Beitragserhöhungen, die sich aufgrund eines verbesserten Leistungsniveaus oder aus den gestiegenen Kosten im Gesundheitswesen allgemein ergeben, nicht ausgeschlossen.

Auch die Altersrückstellung muss an die Kostenentwicklung angepasst werden. Dafür sind zwei Verfahren üblich:
Kleiner grüner Haken Das bisherige Eintrittsalter wird beibehalten; die Differenz zwischen vorhandener und notwendiger Alterungsrückstellung müsste dann vom Versicherten eigentlich in einer Summe aufgebracht werden. Da dies unzumutbar ist, wird der Fehlbetrag auf die noch durchschnittlich verbleibende Versicherungsdauer umgerechnet und somit in Form eines monatlichen Beitragszuschlages erhoben.
Kleiner grüner Haken Das zum Zeitpunkt der Beitragsänderung erreichte Alter wird zugrunde gelegt; die bisher angesammelte Alterungsrückstellung wird in Form eines monatlichen Nachlasses angerechnet.

Es existieren weitere Varianten der Beitragsanpassung. Allen Verfahren ist gemeinsam, dass die bisherige Vertragsdauer berücksichtigt wird. Die vorhandene Altersrückstellung wird stets voll angerechnet. Welches Verfahren das einzelne Unternehmen anwendet, hängt von den technischen Gegebenheiten ab.

Im Übrigen bedürfen jede Beitragserhöhung und das dabei vorgesehene Verfahren der Genehmigung durch einen unabhängigen Treuhänder. Insofern ist der Versicherungsnehmer vor willkürlichen Erhöhungen geschützt.

Derzeit liegt den aktuellen Tarifen die PKV-Sterbetafel 2004 zugrunde. Anpassungen der Sterbetafel sind in der PKV vorprogrammiert, da sie nicht die in der privaten Rentenversicherung üblichen Generationentafeln verwendet, sondern jeweils nur für einige Kalenderjahre gültige Periodentafeln.

In der PKV werden Beiträge und Alterungsrückstellungen mit einer Sterblichkeit berechnet, die nur in den nächsten Jahren für den zurzeit 70-Jährigen zu erwarten ist. Daher ist nach diesem im Vergleich zur Rentenversicherung viel kürzeren Prognosezeitraum wieder eine Aktualisierung vorzunehmen.

Der BGH hat mit seinem Urteil vom 16.06.2004 (BGH, Urteil v. 16.06.2004, IV ZR 117/02) erstmals darüber entschieden, unter welchen Voraussetzungen eine Beitragsanpassung in der PKV gerichtlich zu überprüfen ist. Eine Beitragsanpassung ist danach nur in dem Tarif und für das Geschlecht zulässig, in dem auch die Erhöhung des Schadenbedarfs um den gesetzlich bzw. tariflich vorgesehenen Prozentsatz tatsächlich eingetreten ist.

Die parallele und gleichzeitige Anpassung in anderen Tarifen oder einem nicht betroffenen Geschlecht ist demnach unzulässig. Ist diese Voraussetzung erfüllt, so ist zu prüfen, ob die Neuberechnung versicherungsmathematisch korrekt ist. Dazu werden nur die Unterlagen herangezogen, die der Versicherer auch dem Treuhänder zur Zustimmung vorgelegt hat.

Sind diese fehlerhaft oder unvollständig, so dass der gerichtliche Sachverständige daraus die Voraussetzungen und den Umfang der Anpassungen nicht nachvollziehen und als belegt beurteilen kann, so ist die Beitragsanpassung unwirksam.

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